Farmacodermias graves: diagnóstico y tratamiento

Introducción

Las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos, también conocidas como farmacodermias, son un grupo diverso de reacciones mediadas por el sistema inmune tras la exposición a un medicamento.¹ Éstas pueden clasificarse como leves y/o graves. En este artículo se hará una revisión sobre las principales farmacodermias graves, incluyendo su diagnóstico y tratamiento, así como las características que pueden ayudar a diferenciarlas y con ello establecer el manejo más adecuado.²

Epidemiología

En los países industrializados, aproximadamente 1 de cada 20 pacientes hospitalizados presentan alguna farmacodermia,³ las cuales suelen predominar en las mujeres (2:1) de entre 21 y 30 años. En particular, en EE. UU. e Inglaterra se presentan en un rango del 5 al 30% de los pacientes hospitalizados, mientras que en México esta proporción es de aproximadamente 0.92%. Asimismo, éstas han aumentado en pacientes trasplantados de médula ósea y con otros tipos de inmunosupresión. En las farmacodermias graves, la mortalidad varía desde 10 hasta 80%.⁴

Factores de riesgo⁵

Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran los siguientes:

• Sexo (Mujeres 2:1)
• Inmunosupresión
• Neoplasias activas
• Modificaciones enzimáticas (cambio en CYP450)
• Reactivaciones virales
• Uso de múltiples fármacos
• Extremos de la edad

Fisiopatología general

Es posible considerar a los medicamentos como haptenos, ya que, aunque por sí mismos no desencadenan una reacción antigénica, al unirse con otros elementos pueden adquirir dicha propiedad.³

Diagnóstico clínico^1-5

Las farmacodermias graves generalmente se presentan a menos de 8 semanas desde la exposición al fármaco. Dentro de las 3 principales se incluyen DRESS, SEJ y NET.

Reacción de sensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés)

Características clínicas: Exantema folicular acompañado de fiebre (75-90%), dolor faríngeo, linfadenopatía, afección orgánica (hepática en el 80%, renal en el 40%, pulmonar en el 33%), así como alteraciones laboratoriales que incluyen leucocitosis y eosinofilia (95%). El exantema morbiliforme afecta la cara, el tronco, las extremidades y suele generalizarse. También pueden afectar a las mucosas en el 50% de los casos.
Fármacos asociados: Anticonvulsivos (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina), alopurinol, sulfonamidas (dapsona, trimetoprima/sulfametoxazol), antirretrovirales.

El Registro Europeo de Reacciones Adversas Cutáneas Severas (RegiSCAR, por sus siglas en inglés) establece el diagnóstico del DRESS con base en los siguientes criterios. Para ello, requiere que se cumplan seis de los listados a continuación, los tres primeros obligadamente:

1. Hospitalización
2. Sospecha de reacción secundaria relacionada con el fármaco
3. Exantema agudo
4. Fiebre > 38 °C
5. Hipertrofia ganglionar por lo menos en dos sitios
6. Daño de algún órgano interno
7. Biometría hemática anormal

Síndrome de Stevens-Johnson (SEJ)

Características clínicas: Inicia de manera súbita con fiebre, malestar general, estomatitis y conjuntivitis purulenta. Presenta lesiones vesículo-ampollares hemorrágicas diseminadas. Se considera dentro del mismo espectro que la necrólisis epidérmica tóxica (NET), con la diferencia de que la afección ocurre en < 10% de la superficie corporal. Afecta las mucosas orales, conjuntivales, nasales y genitales.
Fármacos asociados: Antibióticos (sulfonamidas, betalactámicos) en un rango del 34 al 80%, AINE en 33%, anticonvulsivos en 15%, antituberculosos en 13%.

Necrólisis epidérmica tóxica (NET o síndrome de Lyell)

Se trata de una dermatosis grave por hipersensibilidad, generalmente causada por los fármacos.
Características clínicas: En la fase prodrómica hay malestar general, fiebre y eritema difuso, éste último posteriormente se convierte en exantema morbiliforme y produce necrosis de la epidermis, con grandes desprendimientos en las zonas de piel denudada que afectan > 30% de la superficie corporal. Afecta las mucosas nasales, conjuntivales y orales en un 90%. Presentan signo de Nikosky (desprendimiento de la piel al frotar con el dedo). Son frecuentes las alteraciones hidroelectrolíticas.
Fármacos asociados: Sulfonamidas, anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina lamotrigina), alopurinol, AINE, pirazolonas y derivados, penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, imidazólicos, quinolonas, hipoglucemiantes orales y diuréticos.
Datos adicionales: Es la farmacodermia con mayor índice de mortalidad que varía del 30 al 80%, dependiendo de la superficie corporal afectada. Requiere de manejo en terapia intensiva o en unidad de quemados.